Kronologi Jatuhnya Pesawat Sriwijaya Air SJ 182 pada 9 Januari 2021

Pada saat sedang bergerak naik (climb), pengaturan arah pada autopilot (A/P) berubah dari LNAV ke HDG SEL dan disusul perubahan pengaturan vertical berubah menjadi V/S dan MCP SPD. Perubahan ini membutuhkan tenaga mesin yang lebih kecil. Normalnya, pengatur tenaga mesin (thrust lever) akan bergerak mundur bersama untuk mengurangi tenaga mesin. 

FDR merekam bahwa thrust lever kiri bergerak mundur sedangkan yang kanan tetap, sehingga terjadi perbedaan tenaga mesin dimana tenaga mesin kiri lebih kecil dibandingkan dengan tenaga mesin sebelah kanan (asymmetry).

Investigasi menyimpulkan bahwa sistem autothrottle tidak dapat menggerakkan thrust lever kanan akibat adanya gaya gesek (kesat) atau gangguan lain pada bagian mekanikal thrust lever kanan. Menjelang ketinggian 11.000 kaki, permintaan tenaga mesin semakin berkurang, hal ini membuat thrust lever kiri semakin mundur.

Pesawat udara Boeing 737-500 telah dilengkapi dengan sistem Cruise Thrust Split Monitor (CTSM) yang berfungsi menonaktifkan autothrottle jika terjadi asymmetry, untuk mencegah perbedaan tenaga mesin yang lebih besar.

Penonaktifan autothrottle terjadi antara lain jika flight spoiler membuka lebih dari 2,5° selama minimum 1,5 detik. Kondisi ini tercapai pada pukul 14.39.40 WIB saat pesawat udara berbelok ke kanan dengan sudut 15°, tetapi autothrottle tetap aktif dan menjadi non aktif pada pukul 14.40.10 WIB.

Keterlambatan ini diyakini karena flight spoiler memberikan informasi dengan nilai yang lebih rendah disebabkan karena penyetelan (rigging) pada flight spoiler. Adapun penyetelan pada flight spoiler ini belum pernah dilakukan di Indonesia.

Asymmetry menimbulkan perbedaan tenaga mesin yang menghasilkan gaya yang membuat pesawat udara pesawat bergeleng (yaw) ke kiri.

Secara aerodynamic, yaw akan membuat pesawat miring (roll) dan berbelok ke kiri. Gaya miring (roll) yang membelokkan pesawat udara ke kiri yang dihasilkan oleh perbedaan tenaga mesin menjadi lebih besar dari gaya yang membelokkan ke kanan yang dihasilkan oleh aileron dan flight spoiler, sehingga pesawat berbelok ke kiri.

Keterlambatan CTSM untuk menonaktifkan autothrottle menyebabkan perbedaan tenaga mesin semakin besar, dan pesawat udara berbelok ke kiri yang seharusnya ke kanan. Deviasi berbeloknya pesawat udara tidak sesuai dengan yang diinginkan merupakan indikasi bahwa pesawat udara telah berada pada kondisi upset.

Perubahan yang terjadi di cockpit, antara lain perubahan posisi thrust lever, penunjukan indikator mesin, dan perubahan sikap pesawat yang tergambar pada EADI (Electronic Attitude Direction Indicator) tidak disadari oleh pilot. Hal ini mungkin disebabkan karena kepercayaan (complacency) terhadap sistem otomatisasi.

Pada saat pesawat berbelok ke kanan, dan kemudi miring ke kanan dapat membuat pilot berasumsi pesawat berbelok ke kanan sesuai yang diinginkan. Kondisi tersebut merupakan confirmation bias yaitu kondisi dimana seseorang mempercayai informasi yang mendukung opini atau asumsinya.

Complacency terhadap sistem otomatisasi dan confirmation bias kemungkinan telah menyebabkan dikuranginya monitor pada instrumen dan keadaan lain yang terjadi.

Pada saat kemudi miring ke kanan, sementara itu pesawat berubah menjadi miring dan berbelok ke kiri, kemudian disusul peringatan kemiringan yang berlebih (bank angle warning). Selanjutnya A/P menjadi non aktif (disengaged) dan kemudi dimiringkan ke kiri.

Kurangnya monitoring pada instrumen dan posisi kemudi yang miring ke kanan mungkin telah menimbulkan asumsi bahwa pesawat miring ke kanan sehingga tindakan pemulihan tidak sesuai. Investigasi juga menemukan bahwa belum adanya aturan tentang Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) berpengaruh terhadap pelatihan yang dilaksanakan oleh maskapai.