21 Desember 1992: Kecelakaan Pesawat Belanda Martinair MP495 di Bandara Faro Portugal, 56 Orang Tewas

Komisi penyelidikan menentukan penyebab kecelakaan sebagai dampak windshear yang tidak terduga dalam tahap akhir pendekatan bersama dengan kecepatan turun tinggi, menyebabkan pendaratan keras yang melebihi batas struktural pesawat.

Kesalahan awak menjadi salah satu kontribusi penyebab, khususnya pengurangan daya besar yang prematur dan tampaknya tidak menyadari pelepasan mode Control Wheel Steering.

Narratif laporan kecelakaan menyatakan, "Pada pukul 05:52 waktu setempat, pesawat 495 lepas landas dari Amsterdam untuk penerbangan ke Faro. Penerbangan mengalami keterlambatan selama 40 menit karena masalah reverser mesin No. 2."

Setelah penerbangan selama 2 jam dan 17 menit, penerbangan diizinkan turun ke FL70. Sesaat setelah itu, Pengendalian Pendekatan Faro memberikan informasi cuaca berikut kepada awak: angin 15 derajat/18 knot; jarak pandang 2.500 m; petir dengan awan 3/8 pada ketinggian 500 kaki, 7/8 awan pada ketinggian 2.300 kaki, dan 1/8 cumulonimbus pada ketinggian 2.500 kaki, suhu 16 derajat Celsius."

"Pukul 08:20, izin turun ke 1220 m diberikan, diikuti oleh izin turun ke 915 m dan 650 m 4, resp. 6 menit kemudian. Pukul 08:29, awak diberitahu bahwa landasan pacu terendam air."

"Pada ketinggian 303 m dan kecepatan 140 knot, pendekatan menjadi tidak stabil dan pada ketinggian 177 m, kopilot mengubah autopilot dari CMD (mode perintah) menjadi CWS (pengemudi roda kendali). Satu menit kemudian, beralih dari CWS ke manual dan kecepatan udara mulai turun di bawah kecepatan referensi pendekatan. Sekitar 3-4 detik sebelum sentuh tanah, elevator ditarik ke atas dan daya mesin ditingkatkan. Ketika spoiler no. 3 dan 5 terbuka, pesawat miring sebesar 25 derajat, sayap kiri naik. Roda utama sebelah kanan menyentuh landasan dengan laju penurunan 900 kaki/menit pada kecepatan 126 knot, pitch up +8,79 derajat, roll +5,62 derajat, dan G 1,9533. Sayap kanan terlepas sementara pesawat meluncur di landasan. Pesawat berhenti 1.100 m dari ambang landasan pacu 11 dan 100 m ke kanan dari garis tengah dan terbakar."

Penyebab kemungkinan yang tercantum dalam laporan kecelakaan adalah sebagai berikut:

• Kecepatan turun tinggi dalam fase terakhir pendekatan dan pendaratan dilakukan pada roda pendaratan kanan, yang melebihi batas struktural pesawat
• Angin menyamping, yang melebihi batas pesawat dan terjadi dalam fase terakhir pendekatan dan selama pendaratan

Kombinasi kedua faktor tersebut menentukan tegangan yang melebihi batas struktural pesawat. Sedangkan faktor kontribusinya adalah sebagai berikut:

• Ketidakstabilan pendekatan
• Pengurangan daya yang prematur, dan pemeliharaan kondisi ini, mungkin disebabkan oleh tindakan kru
• Informasi angin yang salah yang disampaikan oleh Pengendalian Pendekatan
• Ketiadaan sistem lampu pendekatan
• Evaluasi yang salah oleh kru terhadap kondisi landasan pacu
• Mode CWS dimatikan pada ketinggian sekitar 80 kaki RA, menyebabkan pesawat berada dalam kendali manual dalam fase kritis pendaratan
• Tindakan kru yang tertunda dalam meningkatkan daya
• Penurunan koefisien angkat karena hujan lebat

Analisis akurat data Digital Flight Data Recorder (DFDR) mengungkapkan bahwa awak pesawat tidak melakukan pendekatan ke bandara Faro sesuai dengan prosedur yang diterbitkan oleh otoritas Portugal, maupun dengan Petunjuk Dasar Martinair (BIM) dan Manual Operasi Pesawat DC-10 (AOM).

Baik data radar darat Air Traffic Control (ATC) dalam Lampiran 12 Laporan Kecelakaan, maupun analisis angin dan arah yang disajikan dalam laporan ini membuktikan bahwa radius belokan terakhir terlalu besar, karena pilot yang terbang (kopilot) tidak memperhitungkan crosswind yang sangat kuat dan sudah dikenal, bahwa pesawat tidak kembali ke radial pendekatan VOR yang ditentukan sebesar 111°, dan bahwa pesawat tidak mungkin terbang pada radial pendekatan ini, tetapi mendekati bandara dengan track darat sebesar 117° (§ 2.1.1 dan § 5.6.5).

ATC telah memberi tahu MP495 selama belokan terakhir bahwa landasan pacu terendam, mengakibatkan batasan crosswind sebesar 5 knot. Data heading dan kecepatan udara DFDR membuktikan bahwa crosswind selama 80 detik terakhir penerbangan hampir konstan (20 knot) dan melampaui batas untuk mendarat baik di landasan basah (15 knot) maupun landasan terendam (5 knot). Meskipun crosswind melampaui batas yang signifikan, kru tetap melanjutkan pendekatan.

Data ketinggian, kecepatan udara, dan input kontrol yang direkam oleh DFDR dan Airborne Integrated Data System (AIDS) membuktikan bahwa tidak ada deviasi vertikal yang signifikan dalam profil ketinggian turun. Deviasi dari turun lurus di bawah 2000 kaki adalah hasil dari peralihan dari mode Vertical Speed autopilot ke kendali manual dengan dukungan mode Control Wheel Steering (CWS) autopilot di bawah 600 kaki.

Laju penurunan yang diatur dalam autopilot mungkin sedikit terlalu tinggi, atau komponen angin depan lebih besar dari yang diantisipasi, karena diperlukan penerbangan level selama 10 detik untuk mencapai visual PAPI glide path pada ketinggian 500 kaki.

Ini bukanlah sesuatu yang luar biasa selama pendekatan non-precision. Bandara Faro tidak dilengkapi dengan sistem pendaratan instrumen. Ini tidak membuktikan terjadinya updraft atau downdraft.

Kecelakaan ini adalah contoh klasik dari konsekuensi fatal dari tidak menerapkan prosedur dan protokol tertulis dan sudah mapan untuk pendekatan non-precision.

Kelompok Kerja Reduksi Kecelakaan Pendekatan dan Mendarat (The Approach and Landing Accident Reduction/ALAR) dari Flight Safety Foundation telah menyarankan selama bertahun-tahun untuk memangaplikasikan prosedur selama pendekatan, dan lebih khususnya untuk mempertahankan radial pendekatan yang diperlukan dan jalur penurunan, serta RPM mesin yang stabil untuk mengurangi beban kerja ('stabilized approach').