7 Contoh Surat Pernyataan untuk Berbagai Kebutuhan, Singkat dan Sederhana

Berikut contoh surat pernyataan bebas Narkoba:

                                                                                          SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

                                                                                                                                                         Tempat, tanggal, bulan, tahun

                                                                                                                                                          Yang menyatakan,

                                                                                                                                                              Tanda tangan

                                                                                                                                                             Nama lengkap

Berikut contoh surat pernyataan tidak terikat dengan instansi lain:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………

A l a m a t : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak kerja dalam bentuk apapun dengan Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                                                                         Tempat, tanggal, bulan, tahun

                                                                                                                                                          Yang menyatakan,

                                                                                                                                                              Tanda tangan

                                                                                                                                                             Nama lengkap

Berikut contoh surat pernyataan tidak menjadi anggota parpol:

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Tempat/Tgl Lahir : _______________________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon wakil Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai syarat dalam ...... dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengganti seluruh kerugian dan bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                                                                                                         Tempat, tanggal, bulan, tahun

                                                                                                                                                          Yang menyatakan,

                                                                                                                                                              Tanda tangan

                                                                                                                                                             Nama lengkap

Berikut contoh surat belum menikah:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama:

NIK:

Tempat/tanggal lahir:

Agama:

Jenis Kelamin:

Status Perkawinan:

Pekerjaan:

Alamat:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan,

Tanda tangan

Nama lengkap

MengetahuiKetua RW ………..

Ketua RT …………..

Lurah …………..

Berikut contoh surat pernyataan keabsahan dokumen:

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________

Tempat/tanggal lahir : ______________________________

Alamat : _________________________

Nomor telepon/HP : ___________________________

E-mail : ______________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini adalah Benar dan Sah.

Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan,

Tanda tangan

Nama lengkap

Berikut contoh surat pernyataan pengakuan utang:

SURAT PERNYATAAN

PENGAKUAN UTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan:

Pada tanggal .... saya menerima pinjaman uang kepada saudara .... sebesar ..... dan mengembalikan pinjaman itu pada jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal ......

Apabila sampai dalam tempo itu saya belum dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ..., dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara ..... Jangka waktu untuk melunasi itu selama 30 (tiga puluh) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal ......

Dan apabila saya tidak dapat melunasi pinjaman itu sampai pada perpanjangan waktu itu sebagaimana dimaksud Butir 2 maka, saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman saya tersebut secara hukum.

Sekian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan,

Tanda tangan

Nama lengkap

Berikut contoh surat pernyataan orang tua/wali:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Alamat:

Nomor HP:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan ...., dan apabila terbukti memalsukan dokumen bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Orang Tua/Wali,

Tanda tangan

Nama lengkap