Cara Melakukan Klaim Asuransi Kesehatan yang Mudah, Pahami Syaratnya

Kesehatan merupakan hak dasar setiap orang, dan semua warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Dalam UUD 1945, mengamanatkan bahwa jaminan kesehatan bagi masyarakat, khususnya yang miskin dan tidak mampu, adalah tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah. Pada UUD 1945 Perubahan, Pasal 34 ayat 2 menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Melansir dari laman Kemnkes, pemerintah menjalankan UUD 1945 tersebut dengan mengeluarkan UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk memberikan jaminan sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil, dan makmur. 

Dalam SJSN, terdapat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang merupakan bentuk komitmen pemerintah terhadap pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat Indonesia seluruhnya. Sebelum JKN, pemerintah telah berupaya merintis beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan, antara lain Askes Sosial bagi pegawai negeri sipil (PNS), penerima pensiun dan veteran, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek bagi pegawai BUMN dan swasta, serta Jaminan Kesehatan bagi TNI dan Polri. 

Klaim asuransi kesehatan memiliki sistem yang bisa digunakan, secara Cashless dan juga Reimbursement. Sistem cashless adalah bentuk pengajuan klaim dengan menggunakan kartu asuransi khusus peserta. Saat pemegang polis dirawat di rumah sakit rujukan atau rekanan dari penanggung (perusahaan asuransi), maka tidak perlu membayar dengan uang tunai.Dalam proses administrasi sistem cashless tersebut, penanggung akan bekerja sama dengan penyedia layanan pihak ketiga (third party administrator) dalam bidang administrasi.

Cara klaim asuransi kesehatan terbagi atas dua bagian, yaitu cashless dan reimbursement, berikut penjelasannya:

- Cara Klaim Sistem Cashless

a. Pada saat melakukan pendaftaran untuk dirawat, kartu peserta dan kartu identitas perlu ditunjukkan kepada petugas pendaftaran di loket khusus asuransi.

b. Petugas pendaftaran akan menggesek kartu ke terminal Electronic Data Capture (EDC).

c. Setelah mesin EDC akan mencetak Letter of Authorization (LoA), yang menjelaskan manfaat yang dimiliki oleh nasabah serta status pertanggungan polis nasabah. 

d. Jika manfaatnya ada dan status pertanggungannya aktif, maka pihak penyelanggara layanan asuransi akan menyampaikan surat konfirmasi dengan detail limit jaminan dan kelayakan nasabah.

Pihak A akan melakukan case monitoring selama perawatan di rumah sakit berlangsung, dan ketika pihak administrasi rumah sakit menyatakan proses administrasi telah selesai maka pasien diperbolehkan pulang. Pihak rumah sakit akan mengirimkan tagihan akhir dan ringkasan medis kepada pihak A melalui faxmail. Pihak A juga akan melakukan pengecekan kelayakan tagihan dan ringkasan medis, dan untuk hasil keputusan klaim cashless tersebut akan dikirimkan A ke pihak rumah sakit untuk disampaikan kepada nasabah. Fasilitas cashless ini pada umumnya berlaku di seluruh jaringan rumah sakit yang bekerja sama dengan pihak penanggung baik di dalam maupun luar negeri. 

- Cara Klaim Sistem Reimbursement

a. Dalam sistem reimbursement, pasien membayar semua biaya pengobatan kepada pihak rumah sakit ketika menjalani rawat inap.

b. Setelah itu, ajukan klaim asuransi ke perusahaan asuransi terkait paling lambat 30 hari setelah keluar dari rumah sakit. Saat pengajuan ini, ia harus melampirkan dokumen wajib serta berbagai dokumen pendukung.

c. Pasien yang menggunakan fasilitas klaim reimbursement, diharuskan mengisi dan menandatangani formulir pengajuan klaim perawatan rumah sakit dan menyerahkan Surat Keterangan Dokter (SKD).

d. Siapkan fotokopi identitas tertanggung yang berlaku, kuitansi dan rincian tagihan asli serta dokumen-dokumen pendukung yang dikeluarkan rumah sakit.

e. Formulir pengajuan dapat diunduh melalui situs asuransi yang ia miliki.

1. Klaim asuransi untuk yang tutup usia

Klaim meningggal dunia bisa dilakukan oleh ahli waris yang tercantum dalam buku polis, dan jika tertanggung meninggal dunia. Pengajuan pembayaran klaim meninggal dunia terbagi atas dua kejadian.

- Jika tertanggung meninggal dunia, pengajuan dapat dilakukan oleh ahli waris.

- Jika pemegang polis meninggal dunia, pengajuan dapat dilakukan oleh tertanggung atau ahli waris (jika tertanggung masih berusia di bawah 17 tahun).

- Untuk pengajuan klaim ini ada persyaratan yang harus dilengkapi sesuai yang tercantum dalam buku polis serta sejumlah formulir yang harus diisi.

2. Klaim asuransi selain meninggal dunia

Selain dua jenis klaim di atas, pemegang polis juga memiliki hak mengajukan klaim lainnya yang sesuai dengan isi polis. Di antaranya klaim cacat total atau sebagian, klaim penyakit kritis dan klaim bebas premi.

Adapun prosedur pengajuan ketiga klaim ini, wajib menyertakan formulir pengajuan klaim dan keterangan dokter.

Cara klaim asuransi kesehatan dan pengaduan.

- Pengaduan tertulis 

Umumnya pengaduan ini bisa disampaikan melalui email ke customer care, atau alternatif lain melalui media social asuransi bersangkutan.

- Pengaduan lisan

Sistem pengaduan ini dapat menghubungi customer care-nya, atau datang langsung ke kantor pusat atau kantor cabangnya. Pada setiap pengaduan yang diterima oleh Customer Relation Officer (CRO), nasabah akan diberitahukan mengenai dokumen dan informasi yang harus dilengkapi agar pengaduan bisa diproses.

Setelah pengaduan, maka petugas akan memberikan solusi berupa informasi hasil penyelesaian pengaduan melalui surat, email atau telepon dalam jangka waktu paling lama 20 hari kerja. Jika lebih dari 20 hari kerja, maka nasabah belum mendapatkan solusi dan penyelesaian, nasabah akan dikirimi surat yang berisi informasi perpanjangan waktu hasil penyelesaian.

Melansir dari laman kementerian kesehatan, pelayanan yang dijamin bagi peserta adalah komprehensif sesuai kebutuhan medis yang meliputi:

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat I/Dasar, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

- Administrasi pelayanan

- Pelayanan promotif dan preventif

- Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi medis

- Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

- Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

- Transfusi darah sesuai kebutuhan medis

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat II/Lanjutan, terdiri dari:

- Rawat jalan yang meliputi:

a. Administrasi pelayanan

b. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi spesialistik

c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e. Pelayanan alat kesehatan implant

d. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis